DICHIARAZIONE  DI DISPONIBILITÀ' A SVOLGERE L'INCARICO DI SCRUTATORE

All'Ufficio Elettorale 
del Comune di Pinerolo 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________
(cognome e nome)

Nato a _______________________________ il ___________________________________

residente a Pinerolo  in __________________________________________________________ n. ______

indirizzo e-mail:____________________________________________

telefono/cellulare:__________________________________________

DICHIARA 

di essere disponibile a svolgere le funzioni di scrutatore in occasione della consultazione elettorale che si terrà il 4 DICEMBRE 2016 preferibilmente nella sezione elettorale n. …………………………..
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

DICHIARA *
 di essere iscritto/a all'Albo degli scrutatori del Comune di Pinerolo**;
 di essere studente non lavoratore;
 di essere disoccupato/a e iscritto/a al Centro per l'Impiego. 

Firma	
(La firma deve essere eseguita di propria mano)

Pinerolo, lì

* contrassegnare la casella che interessa
N.B. Se la richiesta è inviata via fax, via posta o via e-mail  occorre allegare la fotocopia di un documento di identità in formato pdf.
•	Non verranno prese in considerazione le dichiarazioni senza la firma autografa e prive dell'indicazione di tutti i dati richiesti né quelle che perverranno dopo il 09/11/2016
** N.B. SI PRECISA CHE REQUISITO INDISPENSABILE PER SVOLGERE L’INCARICO DI SCRUTATORE E’ ESSERE ISCRITTI ALL’ALBO DEGLI SCRUTATORI DEL COMUNE DI PINEROLO E CHE PERTANTO NON SARANNO ACCOLTE LE DICHIARAZIONI DI DISPONIBILITA’ DELLE PERSONE CHE NON SONO ISCRITTE A TALE ALBO.